La Estimulación Cerebral Profunda (ECP), o Deep Brain Stimulation (DBS) en inglés, es una terapia quirúrgica de neuromodulación con varias aplicaciones neuropsiquiátricas (Arulpragasam y cols, 2013). La ECP fue desarrollada en la segunda mitad del siglo XX integrando los ámbitos de la neuroestimulación eléctrica y la neurocirugía ablativa. Hoy, se encuentra dentro de una variedad de diversas modalidades de técnicas de estimulación cerebral, entre las que se encuentran la estimulación magnética transcraneal, la estimulación transcraneal por corriente directa, la estimulación del nervio vago y la terapia electroconvulsiva. El desarrollo de todas estas técnicas siguen el cambio de paradigma en las neurociencias clínicas, pasándose de centrar el foco del modelo de los desbalances en los neurotransmisores al de las circuitopatías o dinámicas aberrantes de circuitos cerebrales.
La ECP requiere la implantación quirúrgica de electrodos estimuladores que liberan pulsos eléctricos a nivel intracerebral utilizando neurocirugía estereotáctica guiada por imagen. Los electrodos están conectados a través de un cable a un neuroestimulador programable (por ejemplo, una batería con un microprocesador que controla la estimulación), el cual es quirúrgicamente implantado bajo el músculo pectoral. La localización de la estimulación es determinada antes de la implantación y confirmada dentro del quirófano.
El clínico tiene el control sobre 5 parámetros de la estimulación cerebral profunda, los cuales son ajustables. Hay variables eléctricas primarias: intensidad, duración del impulso, frecuencia de pulso y amplitud de pulso. La programación de estos parámetros determina que se realice una estimulación monopolar o bipolar.
La estimulación cerebral profunda ofrece varias ventajas en comparación con la cirugía ablativa, entre las que se encuentran:
No presenta la irreversibilidad de estas técnicas
Posibilidad de ajuste a los síntomas o a la progresión de la enfermedad
Posibilidad de realizar ensayos con control interno y ciego
Alta precisión (especialmente cuando se generaliza la utilización de la RMN)
El paciente que recibe ECP por patología psiquiátrica debe ser valorado de forma periódica por su psiquiatra referente con el objetivo de considerar la modificación de los parámetros de neuroestimulación en función de la evolución psicopatológica. Para ello es conveniente el uso de escalas, además de la apreciación en entrevista clínica y opinión de familiares. Es habitual el incremento progresivo del voltaje, sobre todo si persisten las manifestaciones psicopatológicas por las que fue intervenido. El abordaje multidisciplinar (neurocirugía, psiquiatría, enfermería, psicología…) suele ser fundamental para obtener los mejores resultados clínicos.
Pese a que es en los años 50 cuando se practica por primera vez una ECP para un paciente con esquizofrenia, no sería hasta la década de los 70 cuando se presentaron datos en muestras más amplias. En concreto, se mostraron datos en fobias (Dieckmann, 1979) y en 135 casos (Laitinen 1979) con muy diversos trastornos psiquiátricos. Ya en los años 80 se empezó a utilizar de forma más extendida, en concreto para trastornos del movimiento y el dolor. Es en 1995 cuando se empieza a extender su uso en Parkinson.
Si bien en NRL está aprobado su uso desde hace décadas (temblor esencial en 1997, Parkinson en 2002 en núcleo subtalámico y la parte interna del globo pálido; distonía en 2003), pocos estudios han investigado el uso específicamente en trastornos psiquiátricos. Eso ha contribuido a su escasa regularización. Únicamente existe la aprobación de la FDA para el TOC desde 2010 como tratamiento humanitario o de uso compasivo, lo que ha contribuido a que la mayoría de los pacientes psiquiátricos tratados con ECP fuera por el padecimiento de un TOC resistente. De esta forma, se ha dejado la ECP como último recurso para el abordaje terapéutico de los pacientes con trastorno psiquiátrico severo resistente a tratamientos con psicofarmacoterapia y psicoterapia. Aunque el número de aplicaciones psiquiátricas para la ECP está aumentando, el progreso de la ECP en psiquiatría permanece siendo lento. Esto podría ser explicado en parte por el tabú histórico existente en neurocirugía para las intervenciones psiquiátricas, pero también por la heterogeneidad en la sintomatología y la neuroanatomía compleja de los trastornos mentales (Graat y cols, 2017).
No obstante, fue la observación de efectos no motores estimulando el núcleo subtalámico (NST) en pacientes intervenidos por Parkinson, lo que más ha contribuido a renovar su auge en el tratamiento de los trastornos psiquiátricos.
Si bien no se conocen exactamente los mecanismos por los cuales actúa la ECP, parece la estimulación de alta frecuencia crónica en circuitos sobreactivados patológicamente lo que produciría beneficios clínicos. Los efectos son complejos, sugiriéndose que el mecanismo de acción sería el resultado de una combinación de:
◼ Efectos inhibitorios y excitatorios
◼ Efectos locales y a distancia
◼ Efectos agudos (mediante un efecto inhibitorio local) y crónicos (mediante la plasticidad de las redes cerebrales)
Los efectos se observan a nivel local y en regiones distantes a la diana:
• Por ejemplo, el núcleo subtalámico, habitual en NCR de los trastornos del movimiento, forma parte de los circuitos dorsolateral prefrontal y orbitofrontal, y su estimulación puede afectar al humor, la impulsividad y la ansiedad, que en principio mejoran.
• La estimulación en sustancia negra se ha observado que puede provocar intensa tristeza, culpa, desesperanza, que desaparecen al cesar la estimulación.
• La estimulación del globus pallidus interno ha demostrado efectos ansiolíticos
Lo que sí es conocido es que los efectos están determinados por múltiples factores y no son estáticos, sino dinámicos. La duración y la forma de la onda del estímulo eléctrico puede tener un impacto profundo en la eficacia y seguridad de la ECP. A su vez, distintas frecuencias de estimulación, amplitud de pulso, potencia y tamaño del campo determinan distintas respuestas en lo que respecta a duración y calidad (por ejemplo, inhibición vs activación). Sin embargo, los mismos parámetros podrían inducir diferentes efectos en diferentes regiones, y los efectos podrían ser específicos en función del trastorno o el paciente. Dentro de las localizaciones más comúnmente utilizadas para el tratamiento de las enfermedades mentales mediante ECP encontramos:
Cápsula interna ventral/núcleo accumbens (VC-VS/vALIC): TOC, depresión, anorexia nerviosa, Tourette, adicciones, esquizofrenia, tinnitus. Es el target más utilizado en enfermedades psiquiátricas.
Cingulado subcalloso (SCC): depresión, anorexia nerviosa
Núcleo subtalámico (STN): TOC, Tourette, Parkinson.
Fascículo prosencefálico medial: depresión, TOC.