ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANSCRANEAL: UN NUEVO Y ESPERANZADOR TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD MENTAL

La Estimulación Magnética Transcraneal (EMT), o Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) en inglés, es una novedosa técnica de neuromodulación que utiliza campos magnéticos para estimular las neuronas cerebrales con el fin de mejorar los síntomas de diversas patologías psiquiátricas y neurológicas. Sus fundamentos se deben a Baker, que, en 1985, diseñó junto a su equipo un estimulador electromagnético para estimular el córtex motor a través del cuero cabelludo. El estimulador consistía en un condensador que se descargaba por medio de una bobina, produciendo un campo magnético, que, a través de los tejidos craneales, inducía a su vez un campo eléctrico a nivel cerebral (Ibiricu y Morales, 2009). Desde entonces, esta técnica de estimulación cerebral no invasiva se utiliza en diversas afecciones neuropsiquiátricas, sobre todo durante los últimos veinte años, estando aprobada desde hace años por la FDA y la Agencia Europea del Medicamento para el tratamiento de la depresión mayor resistente a tratamiento, y para el trastorno obsesivo-compulsivo, deshabituación tabáquica y la migraña por la FDA. Además, en los últimos años se han realizado numerosos estudios en otras patologías psiquiátricas (adicciones, trastornos de ansiedad, esquizofrenia, autismo, trastorno de estrés postraumático, trastornos de la conducta alimentaria, conducta suicida…) y neurológicas (Enfermedad de Parkinson, dolor crónico y neuropático, tinnitus, secuelas de ictus…) con buenos resultados, por lo que se esperan nuevas indicaciones asignadas por las principales agencias de medicamentos internacionales en las próximas fechas.

Pese a tratarse de una técnica desarrollada en los últimos años, su uso está bastante extendido en EE.UU., habiendo comenzado a utilizarse recientemente en la mayoría de países europeos.

La EMT puede ser de pulso único (que se utiliza en investigación para la localización de funciones cerebrales), o de pulsos regulares repetitivos (EMTr, usada con fines terapéuticos). Puede utilizarse a frecuencias bajas (aplicando un estímulo cada segundo) o a frecuencias altas (10-20 estímulos/segundo). Actualmente se está utilizando, con la aprobación de la FDA, la administración en forma de ráfagas theta intermitentes (iTBS), con la idea de disminuir de forma considerable el tiempo de administración, sin menoscabo de su eficacia y tolerancia.

Este tipo de neuroestimulación utiliza campos magnéticos con una intensidad de hasta 3T para inducir una despolarización neuronal en áreas corticales superficiales y selectivas. Aunque no se conoce exactamente su modo de acción, parecer actuar a nivel de los neurotransmisores; también produce alteraciones del flujo cerebral y del metabolismo en el área estimulada. En la depresión, su fundamento es aumentar la actividad de la corteza prefrontal dorsolateral izquierda; como algunos autores piensan que existe un desequilibrio en la actividad de los lóbulos prefrontales (hipoactividad en el izquierdo y excesiva actividad inhibidora en el derecho), recomiendan utilizar EMT de baja frecuencia en la corteza prefrontal derecha, y de alta frecuencia en la corteza izquierda (Grupo de Trabajo. Avalia. 2014).

En el trastorno obsesivo-compulsivo refractario a tratamiento, el fundamento es producir una estimulación que alcance estructuras corticales más profundas (lo que se conoce como Estimulación Magnética Transcraneal Profunda) a nivel medial del lóbulo frontal (actuando sobre el área motora suplementaria). Hay que reseñar que únicamente existen dos marcas en el mercado habilitadas por las principales agencias de medicamentos para desarrollar la EMT profunda y tratar el TOC resistente: Magventure (aprobada por la FDA en 2020) y Brainway (aprobada en 2018).

A diferencia de la Terapia Electroconvulsiva, se administra de forma ambulatoria, no requiere anestesia y no produce fallos de memoria. Como efectos secundarios, puede ocasionar dolor local, malestar general, cefaleas (que se suelen resolver dentro de las veinticuatro horas después de la sesión), y en un porcentaje ínfimo de casos, síncope vasovagal y convulsiones. Por lo tanto, se trata de una técnica con escasos efectos adversos, siendo generalmente muy bien tolerada.

Existen diferentes protocolos según el tipo de enfermedad neuropsiquiátrica, siendo lo más habitual aplicar cinco sesiones semanales, de lunes a viernes, durante 4-6 semanas, y después, a la vista de los resultados, programar una terapia de mantenimiento con sesiones semanales, quincenales o mensuales. Otros estudios han demostrado la eficacia de un protocolo denominado acelerado (Accelerated TMS), que consiste en la administración en un mismo día de varias sesiones, con la finalidad de acortar el número de días de tratamiento, aunque el total de las sesiones de la tanda aguda es el mismo, entre 20 y 30.

Referente a sus resultados en depresión mayor y conducta suicida, en los últimos años se han publicado numerosos estudios científicos que demuestran su efectividad: 

George y cols. (2014), en un estudio prospectivo, administraron EMT durante tres días a un grupo de 41 pacientes militares ingresados con motivo de una crisis suicida; todos, además de depresión presentaban trastorno de estrés postraumático y/o lesión cerebral traumática leve. La estimulación se aplicó en región prefrontal izquierda con una intensidad de 10 Hz, durante 5 segundos, tres veces al día durante tres días (un total de 9 sesiones). Para un seguimiento de seis meses ningún paciente murió a causa de suicidio y disminuyeron las ideas suicidas.

Aplicada a la corteza prefrontal izquierda, la EMT parece ser un remedio para la fase aguda de la ideación suicida (Turecki y Brent. 2016).

Croarkin y cols. (2018) en un estudio en que asocia la EMT con medicación antidepresiva, tras veinte o treinta sesiones, refiere una disminución de las ideas suicidas y mejoría en los síntomas depresivos.

Abdelnaim y cols. (2019), en una amplia serie de pacientes tratados con un número variable de sesiones (entre 6 y 50), aplicando en la mayoría de los casos 20 Hz en la corteza prefrontal izquierda, refieren un 47 % de mejoría y un empeoramiento del 11.7 %, en relación con ideas y actos suicidas.

Dai y cols. (2020), han realizado un estudio comparativo en pacientes con depresión e ideas suicidas; la edad media era de 68 años. El grupo A (48 casos) fue tratado con antidepresivos y EMT y el grupo B (55 casos), solamente con medicación. Los efectos de la medicación fueron mejores en el grupo A, en el que mejoraron más rápidamente los síntomas depresivos y disminuyó la ideación suicida, con una efectividad del 52.1 %, sin efectos adversos graves.  

Fitzgerald y cols. (2018) realizaron un estudio comparativo aleatorizado en 115 pacientes con depresión mayor tratados con EMT, 58 con una pauta acelerada y 57 con la pauta estándar. La pauta acelerada consistió en administrar durante la primera semana 3 sesiones diarias de EMT durante tres días, durante la segunda semana, 3 sesiones diarias durante dos días y la tercera semana, tres sesiones diarias un solo día. La pauta acelerada logró los mismos resultados clínicos que la convencional en lo referente a tasas de remisión y recaídas. Los efectos secundarios, siempre leves, fueron más frecuentes en el grupo acelerado (molestias en el lugar de aplicación, 11 pacientes vs 2, y cefaleas 16 vs 9). El estudio SAINT (Cole y cols. 2020), desarrollado por la Universidad de Stanford, valora los resultados logrados en pacientes diagnosticados de depresión mayor resistente a tratamiento con un protocolo acelerado (diez sesiones diarias durante cinco días) a altas dosis (1.800 pulsos por sesión) de EMT mediante ráfagas iTBS. El lugar de aplicación, en corteza prefrontal dorsolateral izquierda, estuvo guiado por imágenes de RNM y se aplicó un intervalo de 50 minutos entre sesiones. 19/21 pacientes (90.5 %) remitieron de su clínica depresiva (según escala de Montgomery). No se detectaron deterioros cognitivos. 19/21 pacientes habían presentado antes del tratamiento algún grado de suicidabilidad según la escala Columbia; tras el tratamiento, del 80 al 100 % de los pacientes también experimentaron una mejoría en este parámetro. La EMT administrada en un protocolo iTBS acelerado, disminuyó en cinco días la suicidabilidad y la sintomatología depresiva, mejorando los resultados obtenidos con esta técnica en protocolos actualmente autorizados de aplicación (una sesión diaria de lunes a viernes, durante 4-6 semanas,sumando un total de 20-30 sesiones).

Por lo tanto, la estimulación magnética transcraneal parece una técnica segura con escasos efectos secundarios y útil en caso de depresión con escasa respuesta al tratamiento convencional y riesgo suicida asociado. Como la EMT es una técnica no invasiva y con menos efectos secundarios que la Terapia Electroconvulsiva (la otra técnica de neuroestimulación indicada en casos de depresión con riesgo suicida), sería lógico utilizar la EMT como tratamiento de primera opción en la depresión con ideas suicidas que no responde, o responde parcialmente, al tratamiento con antidepresivos y psicoterapia, dejando la terapia electroconvulsiva en caso de que fracase la estimulación magnética transcraneal.  

En conclusión, podemos decir que la EMT es una novedosa técnica con una importante evidencia científica en el tratamiento de la depresión y trastorno obsesivo-compulsivo (entre otras indicaciones, como la conducta suicida), con escasos efectos adversos, que disminuye la necesidad de medicación en lo referente a dosificación y duración, actuando muy positivamente sobre la calidad de vida de los pacientes, ayudando a recuperar su funcionalidad y facilitando una rápida reincorporación a las actividades usuales.