Durante los últimos años han surgido dos factores que han modificado profundamente el manejo de la información1:
La quiebra definitiva de la opacidad en la actividad administrativa, debido a la asimilación de los principios de transparencia y participación.
La progresiva desaparición de la “cultura del papel“.
Los Estados democráticos gestionan la información bajo el principio de transparencia; el fácil acceso a una información cada vez más amplia y los conocimientos que procura han irrumpido con fuerza en todas las organizaciones, que, impulsadas por el auge de las nuevas tecnologías, están creando una sociedad nueva basada en la información. La gestión de la información es hoy una aproximación práctica a la gestión sobre el conocimiento2.
Los servicios sanitarios generan un volumen muy importante de documentación, de difícil tratamiento, que siempre ha preocupado a los usuarios, interés que ha propiciado la aplicación de las ideas más novedosas en su manejo. No obstante, hay que reconocer que, salvo excepciones, la carencia de una cultura global sobre la documentación, y muy especialmente sobre la información generada por la asistencia sanitaria, presente en las historias clínicas, ha hipertrofiado el volumen de la información que es preciso tratar. La destrucción o archivo definitivo (fuera de los circuitos de uso) de historias clínicas consideradas como “casos resueltos”, o de pacientes fallecidos, necesitan un trámite que debe fundamentarse en principios legales y consensuados de destrucción de información; la destrucción de algunos documentos supone una enorme pérdida de conocimientos.
A pesar de estas limitaciones, en sanidad, los modernos sistemas de información han logrado una mejoría rápida y eficaz de los circuitos de almacenaje y consulta de la documentación, pasando de un modelo gerencial (consultor interno) a un modelo clínico, donde todos los implicados pueden utilizar la información necesaria para mejorar sus niveles de actividad. Esto ha supuesto un enorme avance.
1.- Algunos aspectos conflictivos de la información médica
1.1.- Sobre el propietario de la información
De la información que posee la historia clínica, una parte la aporta el paciente y otra facultativos y enfermería. La historia clínica, para unos, es propiedad del usuario que paga por el servicio y genera, con su solicitud, el acto médico; otros defienden que pertenece al facultativo, como propiedad intelectual y, finalmente, parece razonable afirmar que pertenece a la institución que presta y responde de los servicios solicitados por el paciente3, institución que, entre otros, contrata a diversos especialistas sanitarios para que realicen las funciones que les encomienda, satisface la necesidad generada por el paciente y, en su marco, regula las relaciones entre ellos.
1.2.- ¿Quién puede utilizarla?
Los datos que contiene la historia clínica pueden ser utilizados por gerentes, pacientes, profesionales con actividad asistencial y organismos de gestión hospitalaria. Una cuestión fundamental es que el uso de la información que contiene debe garantizar el derecho del paciente a la intimidad personal y familiar.
1.3.- Acceso a la información
El paciente tiene derecho, reconocido por la Ley 41/2002 de Autonomía del paciente, al acceso a la documentación existente en la historia clínica, pudiendo obtener una copia de los datos que en ella existen.
El acceso a los datos con fines epidemiológicos, judiciales, de salud pública, investigación o docencia se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica del 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal y en la Ley 14/1986 General de Sanidad; el acceso a la historia clínica con esta finalidad obliga a preservar los datos de identificación personal del paciente, salvo que el paciente se exprese en contra.
La información que contiene la historia clínica es muy especial; los datos que algunas historias contienen podrían utilizarse de forma fraudulenta, con unas consecuencias insospechadas. Aunque el acceso a la información está regulado por una normativa general, y a ella es preciso atenerse, en el campo que nos ocupa, su uso debiese de estar reglamentado dentro de las propias instituciones, según características y necesidades.
Los responsables de la custodia y de la aplicación de las normas de acceso son las Instituciones Sanitarias, es decir, los Centros que generan dicha información.
1.4.- Datos confidenciales
Dentro de la documentación clínica existe información confidencial, cuyo conocimiento y difusión puede atentar contra los derechos fundamentales de la persona. Esta información, objeto de tratamiento especial, debe protegerse del acceso indiscriminado; es preciso definir qué datos van a ser considerados como confidenciales y crear para ellos un circuito de acceso limitado. La mayoría de los hospitales no han desarrollado este tipo de limitaciones de acceso, o lo han hecho parcialmente, pues la naturaleza de los datos de acceso restringido es difícil de definir.
2.- El manejo de la historia clínica
Desde un punto de vista legal, los Servicios Sanitarios se encuentran bajo la responsabilidad de las Comunidades Autónomas con transferencias en materia de salud, bajo la coordinación del Estado. La gestión y cuidado de la información generada durante el acto médico en el hospital, es competencia de la Dirección-Gerencia de Hospitales; las Juntas Facultativas, las Comisiones de Historias Clínicas, así como los Servicios de Gestión Económico-Administrativa, son diversos órganos que tienen competencias en el campo de la información3.
La informatización de las historias clínicas, de aplicación generalizada, ha supuesto evidentes beneficios:
Ahorra tiempo en la búsqueda de datos concretos.
Mejora la información y la asistencia.
Evita la necesidad de disponer de grandes espacios para almacenar gran cantidad de documentos clínicos en papel.
Agiliza el acto médico.
Permite la consulta a distancia de la historia clínica, mejorando la asistencia a pacientes desplazados.
Facilita la investigación.
Permite la asistencia telemática (Telemedicina), ventaja que han utilizado la mayoría de las especialidades médicas durante la actual pandemia por coronavirus y que muestra las posibilidades que la tecnología en los medios de comunicación oferta.
Actualmente, en un proceso de informatización muy avanzado, la información recogida en la historia clínica sigue caracterizándose por:
Datos insuficientes y desordenados.
Duplicidad de datos.
Información que a veces tiene escasa utilidad práctica.
Deficientes normas de acceso a la información, con límites mal definidos o sin tipificación ni protección al acceso de datos confidenciales.
Escasa participación en el diseño de programas por parte de los profesionales que los utilizan.
Dependencia absoluta de la tecnología informática para la realización del acto médico: un fallo puntual en el programa informático bloquea completamente la actividad en quirófanos y consultas.
Tras el análisis de estas cuestiones, consideramos que los principales problemas que implica la informatización de la historia clínica se concretan en los peligros que supone el uso interesado de una parte de la información que contiene (la información reservada) y los canales de acceso para consultar la información.
El manejo de información reservada con fines lucrativos, de coacción o discriminación es una cuestión de gravedad extrema, pues atenta contra los principios de justicia, libertad y privacidad. El acceso del profesional sanitario a los datos existentes en la historia clínica implica legalmente un compromiso automático de secreto; la ruptura de este compromiso revelando datos es legalmente punible.
Recientemente se ha detectado la aplicación de criterios de selección, basados en informaciones sobre el estado de salud obtenidas de forma fraudulenta a partir de historias clínicas informatizadas, en la contratación de pólizas de seguro de vida o enfermedad en Estados Unidos. Durante la presente pandemia por Coronavirus algunas empresas han tenido acceso fraudulento a la situación inmunitaria de algunos aspirantes a ser contratados; en estos casos, la privacidad del individuo ha sido agredida de forma evidente.
Imaginemos que un Estado represivo utiliza la información existente en las historias clínicas para decidir a quién selecciona para un determinado puesto, a qué colectivo o persona aplica ayudas o programas…Imaginemos qué hubiese sucedido si Hitler, para el desarrollo de su política represiva, hubiese contado con los medios de información actuales. Imaginemos que una determinada institución discrimina laboralmente a algunos individuos por padecer, por ejemplo, una anomalía genética que puede ocasionar enfermedades y, por lo tanto, periodos de incapacidad más prolongados que la media.
Por lo tanto, existe la posibilidad de un uso indiscriminado o mal intencionado de la información que contiene una historia clínica, lo que hace necesaria la aplicación de controles de acceso a la información que contiene.
En el ámbito sanitario existen distintas profesiones, cuyo cometido y desarrollo de actividades no necesita el conocimiento pormenorizado de la historia clínica, del conjunto de sus datos. Me refiero concretamente a la Administración Sanitaria y otros técnicos que manejan datos no médicos. Consideramos que al Estado y a la Administración en general, hay que crearles filtros de acceso a la información médica que contiene la historia clínica, actuación que se está llevando a cabo en algunas Comunidades Autónomas. El personal administrativo y de gestión solamente puede y debe acceder a los datos de la historia clínica que estén relacionados con sus funciones.
Aunque podría ser motivo de crítica el sólo hecho de discutir esta cuestión en el caso de Enfermería, la complejidad y grado de participación que estos profesionales tienen en la asistencia al enfermo hace imposible considerar la posibilidad de establecer limitaciones sobre la información a la que pueden acceder cuando tratan a un paciente; su implicación actual en las cuestiones asistenciales no lo hace aconsejable.
Y aplicando igual concepto ¿todos los facultativos deben tener acceso a la totalidad de la historia clínica? Evidentemente, sí, puesto que las patologías pueden, y de hecho es muy frecuente, estar interrelacionadas. Las pruebas solicitadas por un determinado especialista pueden ser útiles a otros. Diagnósticos previos ayudan a dilucidar el origen de una enfermedad actual. En este sentido, resulta inapropiado que en Andalucía la información clínica sobre enfermedades mentales o laborales esté restringida, en muchos casos, a la mayoría de los facultativos de otras especialidades.
Por lo tanto, el que algunos individuos hagan un uso fraudulento de la información clínica, que facilitarán a entidades que la usarán con fines de lucro, discriminativos o de control, no invalida las enormes ventajas de la informatización en medicina, muy avanzada, y que desgraciadamente no se ha extendido a otros colectivos de impacto social.
Consideramos que el problema actual más importante de la historia clínica informatizada es la indefinición sobre qué datos deben considerarse estrictamente confidenciales y el control del personal que puede tener acceso a ellos, creando los pertinentes filtros de acceso. Consideramos que, en la situación actual, los derechos del paciente a la privacidad no están totalmente garantizados, como está sucediendo en otros muchos aspectos relacionados con la tecnología de la información.
A pesar de las dificultades que presenta la informatización de la documentación médica, se ha avanzado mucho, eficazmente y con rapidez, siendo obligado recordar que estas mejoras han sido posibles gracias a la necesidad manifiesta, el impulso y la ayuda que ha prestado el médico en la implantación de programas informáticos de base asistencial.
Bibliografía
1: Abati García-Manso E. Los archivos de la Administración. TRIA, 1996; 3: 129-143.
2: Bustelo Ruesta C, Amarilla Iglesias R. Gestión del conocimiento y gestión de la información. Boletín del Instituto Andaluz del Patrimonio Histórico, 2001; 34: 226-230.
3: García-Miguel Sánchez A. La documentación en la Sanidad Pública. Gestión de Archivos y Documentos en las Administraciones Públicas. Consejería de Cultura y Medio Ambiente. Junta de Andalucía, 1994: 83-103.