El científico está sujeto a ciertas responsabilidades con relación a los valores que percibe y transmite, por parte de la comunidad científica y la sociedad; con esta, y sobre todo con la industria y la política puede tener en muchos momentos unas relaciones especiales, pues su actividad depende de las subvenciones o ayudas que de ellas recibe. Esta situación puede crear un conflicto de intereses. Medicina e industria bio-médica mantienen desde hace muchos años relaciones obligadas, que dimanan de la existencia de necesidades mutuas:
El médico precisa disponer de medicamentos, instrumental, implantes y equipo diverso que hagan posible el progreso en la atención al paciente; sin la aplicación práctica de los diversos conocimientos técnicos propiciados por la investigación bio-médica no hubiese sido posible el avance que la medicina ha experimentado durante el último siglo.
La industria bio-médica responde a esa necesidad que expresan el médico y la sociedad creando un conjunto de soluciones e instrumentos que originan un producto, que, percibido como necesario, es prescrito por el facultativo. Las investigaciones en laboratorio deben conducir a una aplicación práctica de sus hallazgos, permitiendo el desarrollo de nuevos instrumentos y técnicas, finalidad que no puede concebirse sin la participación del médico.
Estas relaciones, imprescindibles, entre medicina e industria bio-médica se han articulado siempre mediante el contacto directo entre ambas partes. Desde hace algunos años, cuando cambian los conceptos de gestión hospitalaria y esta se hace mucho más intervencionista, los gestores sanitarios y las comisiones de compras participan como nuevos interlocutores. Desde este momento, queremos creer que, por casualidad, empieza a aparecer la opinión más o menos extendida de que los médicos, o algunos médicos, obtienen beneficios económicos y/o de proyección social en su trato con la industria; posiblemente, alguien intentaba desprestigiar, quitar autoridad y disminuir el poder de uno de los interlocutores. También pudo ser una denuncia surgida desde dentro del colectivo médico, a modo de regeneración ética. Pudo haber de todo un poco.
La importancia de este hecho reside no en su constatación, sino en su consideración, a priori, sin el más mínimo análisis, como un acto delictivo, opinión que ha colaborado a socavar, en primer lugar, el prestigio del médico, pero que también ha desprestigiado, no nos engañemos, al resto de interlocutores.; una encuesta reciente expresa un sesenta por ciento de desconfianza del paciente hacia el médico, por diversas causas.
Esta percepción del aspecto más negativo de estas relaciones se fundamenta en la existencia de algunos hechos y situaciones en las que el médico parece recibir un trato de favor por la industria bio-médica:
Cobro de emolumentos por la realización de ensayos, estudios clínicos, proyectos de investigación, desarrollo de técnicas e implantes…
Beneficios que recibe por la prescripción de un determinado producto (fármaco, prótesis, ortesis…), o por la utilización de determinado instrumental o técnicas.
Beneficios que el médico, o las instituciones que él representa, obtienen por adquirir determinados fármacos, implantes o medios técnicos, para consumo masivo hospitalario, dentro del desarrollo de un concurso de provisión o por la aplicación de un determinado protocolo asistencial.
La asistencia gratuita del facultativo, o incluso remunerada, a diversos eventos científicos.
El cobro por la elaboración de publicaciones (artículos en revistas, libros…) y la presentación de ponencias o comunicaciones a eventos científicos, relacionadas con los resultados logrados por un determinado producto.
Como puede apreciarse, el abanico de situaciones conflictivas es muy amplio y su existencia facilita la propagación de la idea del “médico corrupto“, que pretende explicar de forma interesada y lesiva las relaciones entre el médico y la industria. Además, desde el punto de vista puramente científico, invalida la aportación de excelentes estudios pues, incluso entre algunos profesionales, existe la idea de que los resultados expresados en trabajos patrocinados por la industria deben considerarse con muchas reservas, pues son “trabajos comprados“.
Actualmente, consideramos que:
1.- Existen casos excepcionales de soborno individual, como ocurre en otros colectivos y profesiones. Uno de los autores, Miguel Moleón, a lo largo de cuarenta y cinco años de vida profesional, de forma encubierta, ha sufrido algún intento de soborno. En otras ocasiones, como miembro de un grupo, ha percibido conductas que podían interpretarse como posibles sobornos. En una ocasión, con motivo del cargo que representaba en ese momento, ha tenido conocimiento de la instauración de un expediente por soborno.
2.- El soborno aparece cuando ambas partes lo acuerdan. Es una obviedad que no puede olvidarse, pues industria y médico son culpables, no únicamente el médico; para que alguien o algo se venda es necesario un comprador. Por lo tanto, en cualquier caso y desde cualquier punto de vista, ambas partes deben ser consideradas responsables.
3.- Existen casos de soborno colectivo, mucho menos evidente y más difícil de comprobar.
4.- La situación social, el entorno en que se desenvuelve el médico, no facilita el control o la denuncia de estas actividades. Destapar o denunciar un caso de corrupción puede ser muy peligroso para quien lo pretenda.
5.- La mayoría de las relaciones comerciales corruptas no pueden ser demostradas.
6.- La corrupción no puede ser eliminada, pero puede disminuirse si se adoptan algunas medidas que regulen las relaciones médico-industria, tomando como modelo las que existen en otros grupos sociales.
La finalidad última de una empresa, de cualquier empresa, es vender sus productos y servicios, obtener beneficios relacionados con una buena gestión y ser de utilidad social; dentro de esta última finalidad se incluye la ayuda que presta a la investigación, cuya magnitud se relaciona con el grado de financiación. Subvenciones, ayudas, asignación de presupuestos específicos… también son modos de lograr ganancias, pero, en realidad, la industria obtiene los mayores beneficios con la venta de sus productos.
Con la finalidad de aumentar sus ventas, la industria ejerce sobre la sociedad una batería de presiones organizadas en campañas de propaganda o difusión, difundidas por los diversos medios de comunicación. En el caso de la industria bio-médica esta propaganda se ejerce en revistas y otras publicaciones científicas (libros, monografías, revistas…) y en las exposiciones que se realizan en los congresos y reuniones científicas.
Evidentemente, a mayores ventas, mayor presupuesto y, generalmente, mayor inversión en investigación: las industrias más potentes investigan más y, por eso, cada vez son más potentes. Además, estas inversiones son beneficiosas desde el punto de vista fiscal.
En medicina, las ventas se relacionan con una prescripción individual (médico-farmacéutico) o con la ejecución de un determinado protocolo terapéutico o acuerdo sobre compras (Concursos de compras); el afán de ventas ejerce sobre el médico y/o las instituciones presiones, a veces muy importantes, que pueden manifestarse como sobornos más o menos evidentes, creando una situación de beneficio para ambas partes, que en algunos casos es de una ilegalidad manifiesta.
Hay una cuestión que nos gustaría aclarar desde ahora: sin la ayuda que la industria presta a la investigación, la medicina estaría mucho más atrasada. Salvo los resultados logrados por algunos grandes centros de investigación de financiación estatal en Estados Unidos y Europa, la mayoría de los estudios trascendentes han sido financiados por la industria privada bio-médica, muy pocos por los Hospitales Públicos y casi ninguno por Grupos Asistenciales u Hospitales privados. Como en otros aspectos de organización social, los Estados deben crear líneas de desarrollo, ayuda y cooperación, pero de ninguna forma pueden pretender estatalizar la investigación o el conocimiento.
Por lo tanto, las ayudas que proporciona la industria privada a la medicina son imprescindibles para un tratamiento de los enfermos acorde con el desarrollo científico-técnico actual. Considerando esta utilidad y el hecho de unas relaciones que, por ambas partes, son inevitables y necesarias es preciso, desde la óptica del derecho y la ética, regular estas relaciones, clarificar situaciones que levantan críticas -muchas veces injustas, por desconocimiento del hecho o deficiente enfoque- y erradicar el concepto negativo, para ambas partes, que existe sobre ellas.
Nuestra actuación profesional como facultativos, y en el caso de uno de los autores el desempeño de cargos de responsabilidad, así como el haber mantenido, debido a su actividad investigadora, relaciones muy estrechas con la industria bio-médica, hacen que nos atrevamos a comentar algunas sugerencias prácticas sobre una normativa de conducta que puede reducir los riesgos y aprovechar las ventajas de dichas relaciones; para ello vamos a tratar directamente sobre algunas cuestiones.
1. Sobre los estudios de investigación
La participación en trabajos de investigación tiene que ser regulada mediante la correspondiente memoria, que exprese los objetivos, y un contrato, que regula el desarrollo del proyecto y que incluye la remuneración a los investigadores. Si el estudio solicitado por la industria privada se realiza en medio hospitalario, debe ser aprobado mediante el pertinente escrito por la Comisión Ética o, si no existiese, por la Jefatura de Servicio y la Dirección del Centro. La institución en que se realiza el estudio podría reservarse el derecho de optar por una participación en los emolumentos, pues los datos, el ámbito, la estructura y los pacientes del estudio pertenecen a la institución. Los facultativos firmantes pueden cobrar legal y éticamente los honorarios acordados, pues el estudio deben realizarlo en su tiempo libre, sin restarle tiempo a su actividad asistencial.
Los estudios realizados dentro de una institución, en horario de jornada laboral, como parte de un determinado programa de investigación diseñado en la institución, no pueden ser remunerados, fundamentalmente porque se realizan durante la jornada laboral. Si su desarrollo se extendiese fuera de este horario, deben aplicarse medidas de compensación, que podrían ser económicas, pero no lo consideramos aconsejable.
2. La asistencia a Congresos
Las actividades de formación son imprescindibles para cualquier profesional, ya que mejoran sus conocimientos y las relaciones profesionales. Su importancia es aún mayor para el médico, dada la rapidez con que aparecen nuevos conocimientos, a veces decisivos, que, aplicados a la práctica, mejoran la calidad asistencial. El que, en algunos, o en muchos casos, no logren estos objetivos, no debe cuestionar su necesidad.
En relación con la asistencia a Congresos y Reuniones científicas es preciso considerar varias cuestiones preliminares:
Las actividades de formación, dada su importancia, debiesen de facilitarse y, en determinados casos, impulsarse desde las instituciones; es más, consideramos que debiesen ser obligatorias, formando parte de los objetivos personalizados y contemplándose su logro dentro del concepto de productividad, tan arraigado actualmente.
Algunas reuniones científicas tienen un fundamento publicitario (promoción de un producto) y como tal publicidad es lógico que las subvencione quien obtiene mayor beneficio, es decir, la industria.
El nivel adquisitivo del facultativo dificulta su acceso a las actividades de formación; si trabaja en un hospital público las ayudas asignadas para formación son escasas y generalmente se invierten en actividades de interés para el centro, no para el facultativo, cosa lógica por otra parte. Por ello, las ayudas para formación que puede recibir por parte de la industria son necesarias.
Debiese de abandonarse la idea de que los congresos son unas “minivacaciones”; aunque pueden suponer un relax en el quehacer diario, siendo percibidos como beneficiosos por el sujeto, al igual que cualquier cambio de actividad, en ellos se trabaja y, a veces, de forma muy intensa.
Las ayudas que recibe el médico para asistir a un evento científico (pago de inscripciones, desplazamiento, alojamiento y manutención) no deben considerarse como un soborno. La asistencia que posibilita el intercambio de conocimientos es el fundamento de estas reuniones, que sin estar subvencionadas contarían con un escaso número de asistentes, dado su costo. Además, estas ayudas están tipificadas dentro de los planes de inversión dedicados a la investigación y docencia, que elaboran anualmente las empresas, y tienen un tratamiento fiscal que les puede resultar muy beneficioso.
El cobro de emolumentos por elaborar o presentar una ponencia, no puede ser considerado como falta, ni tan siquiera debiese de ser “mal visto”, pues el ponente realiza un trabajo que, de ninguna forma y bajo ningún derecho, puede exigírsele sea gratis.
Por lo tanto, la ayuda para asistencia a eventos científicos es necesaria y, dentro de una normativa, deseable, considerando su coste-beneficio.
Desde diversos organismos, se ha intentado regular la asistencia a estos eventos, habilitando algunas soluciones:
Crear una bolsa, un fondo económico de ayuda, destinado a tal finalidad, pero esta solución se presta a crear situaciones de privilegio y, cuando se consume, deja de cumplir su cometido.
Asignar un número determinado de horas disponibles para la asistencia a cursos de formación, que, aunque se aplique de forma muy tolerante presenta el inconveniente de que algunos facultativos no consumen las horas disponibles, mientras que otros, debido a su proyección y prestigio, precisarán muchas más horas de las asignadas.
Sobre esta cuestión se podrían aplicar algunas soluciones:
Primar la asistencia como ponente, que dada su importancia para el facultativo y la institución que representa, en ningún caso puede ser dificultada, sino facilitada.
No permitir la asistencia a ninguna actividad ajena, por su contenido, al ámbito asistencial en el que se desenvuelve el solicitante.
La asistencia debe atenerse a una normativa:
Es preciso cumplimentar la correspondiente solicitud en la que se haga constar, además de las características del evento, la percepción de ayudas y su origen, así como el tipo de participación (docente o discente). La asistencia al evento debe ser autorizada por la Jefatura de Servicio y la Dirección del Centro; solicitudes de permiso con estas características están implantadas desde hace años en diversos hospitales de nuestro país.
Al regreso de la actividad formativa, debiese ser obligatorio presentar a los compañeros un resumen sobre el contenido de dicha actividad y lo considerado como novedoso.
Sería muy conveniente que los Comités o Comisiones de Ética, existentes en muchos hospitales y en los Colegios Médicos, elaborasen una normativa consensuada sobre estas cuestiones.
3. Sobre las repercusiones fiscales de estas actividades
Evidentemente los eventos científicos, actividad que se financia generalmente mediante el pago de inscripciones, que tiene unos gastos y que puede generar pérdidas o ganancias, deben tener y tienen un tratamiento fiscal; la legislación al respecto ha sido hasta ahora muy variable y posiblemente no termine por ser transparente en los próximos años. Quienes organizan estos eventos, las Sociedades Médicas, las Instituciones y la Industria Bio-médica, conocen la normativa legal al respecto en cada situación y, generalmente, la cumplen. Nos preocupa la posición del facultativo, como participante y receptor de ayudas para la asistencia a estas reuniones, que en algunas ocasiones les ha ocasionado problemas con Hacienda.
Como líneas maestras para el tratamiento fiscal de estas cuestiones, debiese de considerarse que:
La existencia de actividades de formación es imprescindibles para cualquier profesional.
La asistencia a reuniones científicas no es solamente necesaria, sino que debiese ser obligatoria; si se adoptase esta actitud, lógica por otra parte, muchos problemas serían subsanados de forma automática.
Estos dos hechos justificarían una política de base preferentemente no impositiva para estas actividades, lo que no quiere decir que no se controlen los posibles rendimientos económicos que generen.
El coste que ocasiona al médico cualquier actividad de formación, incluso la compra de libros o la suscripción a revistas de ámbito profesional, deben someterse a algún tipo de desgravación fiscal.
Las ayudas que reciba para dichas actividades debiesen ser computadas no como ingresos, sino descontadas del coste ocasionado para la asistencia al evento.
Finalmente, a modo de conclusión, se puede afirmar que la relación médico-industria es una relación obligada y necesaria y, como todo lo que obliga, se presta a grandes vacíos en la normativa que debiese regir estas relaciones, que tienden a ser acuerdos interpersonales. Para evitar el beneficio de una de las partes y/o el sometimiento de la otra es preciso crear unas normas de conducta acordadas, de las que se hagan garantes las diversas Instituciones. Esta normativa debe fundamentarse en criterios comerciales, pues ese es el campo en el que se desarrollan estas relaciones, considerando las particularidades y la importancia social de la profesión médica.
Acertado lo expuesto. Ojalà lo leyeran más miembros de la industria, más profesionales clínicos y, sobre todo, el resto de la población, que ignora tanto sobre este tema.